Skip to main content

Vorbestellung mit Privatrezept


Bitte füllen Sie das Formular aus, wenn Sie ein Privatrezept haben. Vielen Dank.

Complete 0%
1 Page 2 2 Page 3 3 Page 4 4 Page 5
Gebührenbefreit?*
Ja
Nein
Vorname *
Telefon *
Nachname *
E-Mail *
Back Next
Complete 25%
1 Page 2 2 Page 3 3 Page 4 4 Page 5
Produkt 1 / PZN / Anzahl
Aut Idem?
Ja
Produkt 2 / PZN / Anzahl
Aut Idem?
Ja
Produkt 3 / PZN / Anzahl
Aut Idem?
Ja
Back Next
Complete 50%
1 Page 2 2 Page 3 3 Page 4 4 Page 5
Ich möchte meine Bestellung ...*
nach Hause liefern lassen
in der Apotheke abholen

Bitte beachten Sie unsere Lieferbedingungen. Wir liefern nur innerhalb des Liefergebiets der Guardini-Apotheke.

Für den Fall, dass Sie "Lieferung nach Hause" auswählen, tragen Sie bitte nachfolgend Ihre Adresse ein:

Straße
PLZ
Ort
Back Next
Complete 75%
1 Page 2 2 Page 3 3 Page 4 4 Page 5

Ich bin damit einverstanden, dass im Rahmen des Reservierungsvorgangs sämtliche in der Eingabemaske eingetragenen Daten wie Name, Vorname, Email, Krankenkasse, Kostenträgerkennung, Medikament (oder anderweitiges apothekentypisches Produkt), Menge, Aut-idem-Angabe von der Apotheke gespeichert und zum Zwecke der Medikamentenreservierung verarbeitet werden. Meine Einwilligung kann ich jederzeit gegenüber der Apotheke widerrufen.

Bitte erteilen Sie Ihre Zustimmung *

Ja, ich bin einverstanden. Die Datenschutzerklärung habe ich zur Kenntnis genommen.

Back Next